Kan malerfaget lære af luftfartens sikkerhedskoncept?
Flyindustrien har på den hårde måde opbygget en unik viden om, hvordan fejl opstår, når mennesker er involveret. Kan malerfaget lære af luftfartens sikkerhedskoncept?

Hvem har ansvaret, når der bliver begået menneskelige fejl på arbejdspladsen, som i værste fald medfører ulykker? Det oplagte svar er jo: ’Den person, der begik fejlen’. Vedkommende må være mere opmærksom og mindre sjusket næste gang. Man fokuserer typisk på ’den skyldige’.
Denne klassiske tilgang til fejl og ulykker, kommer man ikke langt med, hvis man som malermester for alvor ønsker sig en god sikkerhedskultur i sin virksomhed, mener akutlægehelikopterpilot og konsulent i sund fejlkultur Jan Nielsen.
- Når mennesker begår fejl, så har vi næsten altid de bedste intentioner. Derfor er det ikke et spørgsmål om, der bliver lavet fejl, for det gør der. Og man kan indføre nok så mange regler og procedurer for at udradere dem – de opstår alligevel.
- Hvis vi vil nedbringe risikoen, så skal vi i stedet gå om bag både hændelserne, der fører til fejl og ulykker, og de situationer, hvor noget kunne være gået galt, men ikke gjorde det.
I flyindustrien kalder man sådan en hændelse for ’near miss’, fortæller Jan Nielsen.
- Det er en ofte overset kilde til meget værdifuld læring. Hvilket i øvrigt også gælder alle succeserne.
Ved at undersøge hvorfor noget gik galt, hvorfor noget var lige ved at gå galt, og hvorfor noget gik godt, kan man på sigt forbedre en virksomheds sikkerhedskultur markant.
Katastrofen der ændrede flybranchen
Lige siden 583 mennesker i 1977 omkom, da to jumbojetfly kolliderede i lufthavnen på Tenerife, har man i flyindustrien sat alle sejl til for at forstå, hvorfor mennesker begår fejl. Ikke mindst fordi det af NASAs analyser efter katastrofen fremgik, at 80 pct. af de fejl, som opstår, er begået af mennesker.
Når flyvning i dag er blevet en af de absolut sikreste transportformer, skyldes det den forståelse af psykologien bag menneskelige fejl, som branchen har udviklet på den hårde måde, mener Jan Nielsen, der trækker på sine erfaringer fra cockpittet, og på flyindustriens sikkerhedskoncepter, når han lærer fra sig i andre brancher om, hvordan man skaber en sund fejlkultur.
Så hvad kan han lære malerbranchen om sikkerhed – for eksempel når det gælder den klart hyppigste årsag til, at malere kommer ud for alvorlige arbejdsulykker: Fald, snublen og glid på stiger og stilladser?
Hvorfor skete det?
Når en maler snubler over en malerspand på et stillads og falder ned, så bør fokus være på alle de faktorer, som gjorde, at situationen kunne opstå, understreger Jan Nielsen.
- Så lad os – med fare for bagklogskab - se på, hvad der er af muligheder ved at spole situationen tilbage minut for minut. Hvorfor skete det?
- Måske havde man for travlt og ville bare lige gøre det sidste færdigt. Måske blev man afbrudt midt i arbejdet og fik aldrig ryddet op. Det kan også være, at der ikke var et oplagt sted at stille spanden, så den blev sat der, hvor der lige var plads. Eller måske er det bare blevet en vane, at man stiller ting fra sig, fordi ’det plejer at gå fint'.
Ofte er der flere faktorer i spil på én gang, fortæller Jan Nielsen.
- Det kan være, at man arbejder tæt sammen på stilladset, og ingen føler sig ansvarlig for at rydde op. Man troede det var en andens ansvar.
- Det kan også være, at der mangler klare rutiner for, hvor udstyr skal placeres, eller at arbejdsområdet ændrer sig i løbet af dagen, så det bliver mere uoverskueligt.
I nogle tilfælde handler det om, at man flytter sig hurtigt rundt og derfor efterlader materialer midlertidigt – som så ender med at blive stående. Man skal undersøge, hvad der skete, som var man en detektiv, der var ankommet til et gerningssted.
Hvor var opmærksomheden?
Når man er helt på det rene med, hvorfor der pludselig stod en spand på stilladset, så er næste skridt at undersøge, hvad der psykologisk set skete for den maler, som faldt over spanden. Ingen kan være helt fokuseret hele dagen, pointerer Jan Nielsen.
- Vores opmærksomhed vandrer lidt rundt, og det kan ikke være anderledes. Derfor er det vigtigt, at vi hjælper hinanden med at foretage nogle professionelle risikovurderinger, så vi har opmærksomhed nok, når der er brug for det.
- Det er ikke i situationer, hvor man er ved at bevæge sig ned fra et højt stillads med et glat underlag, at man skal slække på opmærksomheden eller tage genveje på stilladset ved at klatre på ydersiden, springe et trin over eller bevæge sig rundt uden at have begge hænder fri og ordentligt fodfæste.
Det gælder om at skabe en kultur, hvor alle finder et godt spændingsniveau, der er tilpasset arbejdssituationen, understreger Jan Nielsen.
- Hvis du laver rent rutinearbejde, kan du sagtens høre radio imens. Eller hvis du er træt og har to timer hjem i bilen, hvorfor så ikke ringe til en ven og holde en god samtale kørende?
- Men du bliver altid nødt til samtidig at vurdere, hvor meget opmærksomhed den situation, du befinder dig i, kræver.
Afslappet parathed
Den farligste situation i akutlægehelikopteren er efter, at patienten er afleveret på hospitalet. Adrenalinen er væk, og nu skal vi bare flyve hjem og have noget at spise. Pludselig får man taget en beslutning på et forkert grundlag.
Det er på returflyvningerne til basen, de fleste ulykker sker i mit fag, fortæller Jan Nielsen, som advarer mod en arbejdskultur, hvor for mange i en virksomhed har for stor selvtillid i forhold til sikkerhed.
- Det er en farlig mental tilstand, vi kalder ’complacency’, hvor man er selvtilfreds, fordi tingene bare kører på rutinen, og opmærksomheden ikke længere opretholdes. Der må gerne være en mild stress i tilgangen til arbejdet, som gør, at du er opmærksom. Du tager det ikke for givet, at der er helt styr på tingene.
Men mild stress må helst ikke kamme over i massiv stress, understreger Jan Nielsen.
- Det er ikke bare usundt for sindet og kroppen. Det gøder også jorden for, at du begår fejl. Så kunsten er at finde den balance, hvor du tager det roligt, men ikke alt for roligt.
I den kinesiske kampsport Tai Chi snakker man om ’afslappet parathed’, som er et godt billede på den optimale indstilling. Du er hele tiden klar til at ændre dit perspektiv. Du ser, hvad der sker lidt længere fremme. Men du er ikke anspændt i din opmærksomhed, så du får ikke tunnelsyn.
Jamen jeg troede du sagde …
Dårlig kommunikation er typisk en del af årsagen til ulykker, vurderer Jan Nielsen.
- Vi mennesker tror, at vi bliver forstået i langt højere grad, end tilfældet er. For vi er forskellige personlighedstyper, og der er forskellige kulturer på byggepladser. Det skaber grobund for misforståelser.
’Jamen jeg sagde jo, at jeg stillede spanden fra mig’. Det kan godt være, men modtageren var måske fraværende og uopmærksom, hørte det ikke på den måde, du mente det, eller hørte det slet ikke.
’Jeg troede du sagde, at det var vandbaseret maling. Nu har jeg malet i flere timer uden maske.’
I flyindustrien dobbelttjekker man altid beskeder for at undgå misforståelser, fortæller Jan Nielsen.
- Du har kontrollen’, siger piloten til co-piloten. Hvis der ikke bliver sagt noget tilbage, så må piloten ikke gå ud fra, at beskeden er modtaget. Så man afventer svaret og har endda et tredje tjek, hvor co-piloten lige ryster styrepinden, så piloten også får en fysisk bekræftelse på, at beskeden er modtaget.
Lige så snart malere arbejder i en risikozone, kan de med fordel lave nogle lignende aftaler, der sikrer, at de har forstået hinanden.
Gør fejl synlige og brug dem aktivt
Noget af det vigtigste overhovedet, når man arbejder med sikkerhedskultur er, at der er psykologisk tryghed nok i virksomheden til, at medarbejderne ikke har noget incitament til at dække over de fejl, de begår, mener Jan Nielsen.
- Her spiller malermesteren en stor rolle. For det første kan du med din ærlighed omkring fejl, du selv begår, bane vejen for dine medarbejdere. Derudover kan du booste sikkerhedskulturen gevaldigt ved at rose de medarbejdere, der tør indrømme deres fejl, til skyerne. Selvom det er fejl, der koster mange penge.
For har man først fået etableret en tryghedskultur, så kan man på en meget effektiv måde gå minutiøst igennem situationen, hvor der er begået fejl. Og det skal man prioritere højt at få gjort, for nu er man i fuld gang med at etablere en moderne sikkerhedskultur i virksomheden.
I sidste ende handler det ikke om at undgå fejl – men om at skabe et miljø, hvor fejl bliver synlige og brugt aktivt.
- Det er først i det øjeblik, medarbejdere tør sige det højt, at ’noget var ved at gå galt’, at sikkerheden for alvor rykker sig. De kunne have valgt at gå stille med dørene. Men de er klar over, at der sker to ting, som er af uvurderlig betydning, hvis de fortæller om deres fejl.
- For det første minder de deres kolleger om ikke at begå samme fejl. For det andet bringer de kvalitet ind i evalueringerne ved at fortælle deres personlige historie.
- ’Jeg var træt, jeg var stresset, jeg ville skynde mig hjem til mine børn – og så skete det.’ Hvis man levendegør, hvordan fejlen opstod, er man aktivt med til at forhindre, at fejlen bliver begået igen, siger Jan Nielsen.




